Probst y su batalla contra ACC tras lesión de hombro

Lo que empezó como un inofensivo partido de dobles familiar terminó convertido en una batalla burocrática de un año para Probst, extenista competitivo, decidido a demostrar que su hombro no se rompió por “edad” ni por desgaste, sino por un servicio tan violento como el dolor que sintió al ejecutarlo.

Jugaba junto a su esposa, frente a su hija y su yerno. Tres cuartos del primer set habían pasado cuando lanzó el saque que lo cambió todo. Un golpe fuerte, seco, al límite de lo que todavía podía imprimirle al brazo.

“Justo después de sacar pensé: guau, me duele el hombro”, relató.

Siguió en pista, como haría cualquier deportista acostumbrado a convivir con molestias. Pero en el siguiente set ya no pudo pegar el revés sin dolor. Algo no encajaba.

Buscó ayuda médica al mes. Primero radiografía, luego ecografía. Después, el paso decisivo: la consulta con su cirujano ortopédico, que recomendó reparación quirúrgica. La resonancia magnética fue contundente: rotura de espesor completo del tendón supraespinoso, con 16 milímetros de retracción tendinosa, tendinopatía y atrofia muscular.

ACC, sin embargo, dijo no.

En enero de 2025, la entidad rechazó la cobertura basándose en el criterio de su asesor clínico, un fisioterapeuta. Según su informe, el mecanismo de lesión registrado —golpear la pelota de forma torpe y lesionarse el hombro, o realizar un golpe por encima de la cabeza de forma incómoda y “forzarse” el hombro— no reflejaba una fuerza inesperada de alta energía compatible con una rotura traumática del manguito rotador.

El fisioterapeuta fue más allá: señaló la retracción del tendón, la tendinopatía, los cambios musculares y la edad de Probst como indicios menos compatibles con un origen traumático y más con un proceso degenerativo. Probst no aceptó esa lectura. Sostuvo que esa descripción no hacía justicia a la violencia real de aquel saque.

No era un aficionado ocasional. Lleva jugando al tenis desde la infancia y calcula que aquel servicio salió de su raqueta a unos 112 km/h, bastante más duro que el resto de saques de ese partido. Antes del accidente llevaba una vida muy activa: practicaba deporte, nadaba tres veces por semana y nunca había tenido problemas de hombro.

Después de la lesión, todo se detuvo. Adiós tenis. Adiós natación. Nada de surf, ni de remo. Evitó tirar o levantar peso con el brazo derecho. Su día a día cambió tanto como su relación con el juego que lo había acompañado toda la vida.

Probst decidió plantar cara a ACC en solitario antes de contratar a un abogado.

“Porque estaba mal”, explicó sobre su decisión de seguir peleando. “Cuando la gente intenta salirse con la suya con algo incorrecto y aprovecharse de la falta de voluntad o capacidad de otros para reclamar, eso me enciende”.

La revisión del caso le dio la razón. El revisor concluyó que la rotura se debió al accidente de febrero de 2024 y no, en forma total o sustancial, a una condición preexistente ni a un proceso degenerativo.

El informe fue muy crítico con el análisis inicial. Señaló que el asesor clínico de ACC no había tenido en cuenta el mecanismo de lesión tal y como lo describió Probst y que, al emitir su opinión, no contaba con la ecografía original ni con las primeras notas de fisioterapia. También destacó varios puntos clave: el dolor fue inmediato, existía una conexión temporal clara entre el accidente y los síntomas, y Probst había sido “increíblemente activo para su edad” sin antecedentes de problemas de hombro.

Otro detalle pesó: el informe de la resonancia no describía una degeneración moderada o severa. El revisor fue tajante:

“En última instancia, [el fisioterapeuta de ACC] ha malinterpretado el mecanismo de la lesión, ha emitido comentarios sin contar con un cuadro clínico completo y no ha aportado razonamiento alguno sobre por qué considera que la lesión fue causada total o sustancialmente por degeneración, con una contribución no mayor que mínima del accidente”, recogió la decisión.

También subrayó algo obvio pero decisivo: el cirujano ortopédico había examinado físicamente a Probst, mientras que el fisioterapeuta se había limitado a una revisión sobre el papel. A ojos del revisor, el cirujano estaba mejor cualificado para opinar sobre la rotura.

Desde ACC, el responsable de operaciones de servicio, Phil Riley, defendió la complejidad de casos como este.

Explicó que, cuando se analiza si una condición deriva de un accidente o de cambios degenerativos, los cuadros pueden ser clínicamente complejos y distintos profesionales pueden llegar a conclusiones diferentes con la misma información. Recordó que los especialistas tratantes tienen un papel importante, pero que su criterio se valora junto a otros informes médicos y que ACC puede solicitar más opiniones expertas.

Riley añadió que la entidad ha trabajado con especialistas en ortopedia para desarrollar guías “que ayuden a respaldar decisiones coherentes y precisas”. Y justificó así la negativa inicial: tras evaluar la evidencia clínica disponible, incluidas esas guías, no habían podido determinar que la condición de Probst se debiera al accidente.

En la audiencia de revisión, Probst aportó información adicional. Esa pieza final inclinó la balanza. ACC aceptó la resolución del revisor, aprobó la cobertura y financió la cirugía.

Para Probst, el desenlace dejó una sensación agridulce.

Se sintió satisfecho: el tiempo, el dinero y el desgaste mental habían servido para demostrar que se puede revertir una decisión injusta. Pero el precio fue alto. “Es agridulce porque se podría haber hecho un año antes y yo pude haber corrido el riesgo de agravar la lesión durante ese periodo”, lamentó.

El revisor le concedió 1218,13 dólares en concepto de costos de revisión, pero tras la contribución de ACC aún tuvo que asumir 3206,87 dólares en honorarios legales.

Riley recordó que las revisiones son gratuitas de presentar. Afirmó que los clientes no necesitan abogado y pueden representarse a sí mismos o contar con el apoyo de un defensor, un familiar u otro representante, y que ACC puede contribuir a los costos relacionados con la revisión. También mencionó un servicio de Navegación gratuito que ofrece orientación y apoyo independientes.

Las cifras internas de ACC dibujan un contexto más amplio: la proporción de órdenes de compra de cirugía de manguito rotador rechazadas pasó del 22% en 2024 al 35% en 2025. En el conjunto de la cirugía ortopédica, el porcentaje de negativas subió del 18% al 26%.

Con esos números de fondo, Probst decidió hacer pública su historia tras escuchar a otras personas convencidas de que sus reclamaciones habían sido rechazadas de forma errónea.

Su consejo para cualquiera que crea que ACC se ha equivocado con su caso es tan simple como contundente.

“Reclámalo.”